三星直销车险

情景1：投保前已经确诊癌症，投保后住院治疗，这种情况，“沪惠保”可以理赔吗？

可以申请理赔！

只要符合“沪惠保2023版”责任约定，就可以申请理赔。赔付比例区分既往症和非既往症。

真实获赔案例：

Y先生 按既往症比例赔付——获赔18.1万元

就医情况：2022年11月，市民Y先生确诊直肠癌伴肝转移，进行了直肠癌根治性手术后，2023年7月，Y先生前往上海某医院入院进行肝转移瘤治疗，进行了“钇90微球内放射介入术”。钇90微球注射液单支价格高达35.8万元，且需要自费。

理赔情况：出院后，Y先生申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。经审核，此次住院治疗，“沪惠保”责任范围内费用共计37.8万元，按照既往症人群赔付比例为Y先生赔付：（37.8万-年度免赔额1.6万）*50%=18.1万元

如何查询自己是既往症人群还是非既往症人群

①进入“沪惠保”官方微信公众号，点击菜单栏【服务中心】→【我的订单】

②选择订单，点击【查看详情】

③在“被保人信息”中的理赔说明处即有标注

情景2：下楼梯不小心摔倒了，骨折开刀住院花了不少钱，可以理赔吗？

不论是意外事故导致的受伤住院，还是居家烧伤、跌倒住院，或是因疾病产生的住院自费医疗费用，只要符合“沪惠保2023版”责任约定，且经过了上海医保报销，都可以申请责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。

再给大家科普一个小知识点

如果遭遇如撞车这样的“意外”，交通事故产生的费用，应当由交警部门认定负事故责任的肇事者（第三人）赔偿，不属于基本医疗保险基金支付范围。若第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

情景3：父亲生病住的是私立医院，离家更近方便家人陪护，“沪惠保”可以报销吗？

在“沪惠保”保障条款约定的医疗机构范围中，责任一“特定住院自费医疗费用保险金”为二级及以上基本医保定点医疗机构，不分公立私立。

情景4：上个月去东北玩，不小心受伤住院了，这个费用“沪惠保”报吗？

可以申请理赔！

如果是申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔，参保人员需在当地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若经上海医保实时结算的可理赔；若未经上海医保实时结算的，需经上海基本医保结算（零星结算）后方可申请理赔。

“沪惠保”责任一理赔需先经上海医保结算，因此，也请留意基本医保的报销范围，以免在理赔过程中遇到麻烦。比如，以下几种情况基本医保不能报销：

1、工伤事故

如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销

2、第三方责任

3、非医保目录

4、公共卫生服务

比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等

5、境外就医

6、非定点医疗机构就医

对“沪惠保”理赔有任何问题，您都可以咨询官方人工客服4008955550。如需线下人工协助理赔，也可以联系客服热线，客服会根据您的居住地址提供就近网点。

转载自“沪惠宝”微信公众号